NÁVRH NA VYDANIE ROZHODNUTIA O CHRÁNENEJ ČASTI KRAJINY	

Meno (názov) a adresa (sídlo) navrhovateľa

V.......................... dňa ...........................

Obecný úrad

v ...................................

Vec
Návrh na vydanie rozhodnutia o chránenej časti krajiny podľa § 39c  zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov

Meno(názov) a adresa (sídlo) navrhovateľa:
......................................................................
......................................................................
......................................................................

Predmet územného rozhodnutia so stručnou charakteristikou územia a spôsobu jeho doterajšieho využitia: 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dôvody a rozsah navrhovaných opatrení s presným vecným a územným vymedzením navrhovaných zákazov alebo obmedzení:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dôsledky, aké budú mať navrhované opatrenia na funkčné a priestorové usporiadanie územia s návrhom potrebných územno-technických a organizačných opatrení:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Predpokladaný čas trvania navrhovaného opatrenia: ...................... (alebo oznámenie, že platnosť rozhodnutia nemožno časovo obmedziť)

Zoznam právnických a fyzických osôb, ktorí prichádzajú do úvahy ako účastníci konania, a ktorí sú navrhovateľovi známi:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Druhy a parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľnosti s uvedením vlastníckych a iných práv, ktorých sa územné rozhodnutie týka, parcelné čísla susedných pozemkov a susedných stavieb:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Údaje o splnení podmienok určených dotknutými orgánmi štátnej správy, ak boli obstarané pred podaním návrhu:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

__________________________________
podpis navrhovateľa 
(u právnických osôb odtlačok pečiatky, meno, priezvisko, funkcia a podpis štatutárneho zástupcu/oprávnenej osoby)

Prílohy:
1.	LV k pozemku, na ktorom sa stavba umiestňuje, alebo činnosť bude vykonávať a ak navrhovateľ nie je vlastníkom pozemku, tak  písomný súhlas vlastníka pozemku.
2.	Dokumentácia podľa vykonávacích predpisov (podľa § 3 ods. 3 vyhlášky č.453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona):
a)	situačný výkres súčasného stavu  územia na podklade katastrálnej mapy so zakreslením predmetu územného rozhodnutia a jeho polohy s vyznačením väzieb na okolie, ak sa navrhuje umiestnenie stavieb, využitie územia, stavebná uzávera, chránené územie alebo ochranné pásmo aj mapový podklad v mierke 1:10.000 až 1:50.000 s vymedzením hraníc územia, ktoré je predmetom rozhodnutia a širších vzťahov k okoliu, situačný výkres a mapový podklad sa prikladá v dvoch vyhotoveniach,
b)	dokumentácia pre územné rozhodnutie v dvoch vyhotoveniach vypracovaná oprávnenou osobou,
c)	rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy a obce,
d)	záverečné stanovisko o posúdení vplyvu stavby alebo činností na životné prostredie alebo rozhodnutie zo zisťovacieho konania, ak boli vydané,
e)	doklady o rokovaniach s účastníkmi územného konania, ak sa konali pred podaním návrhu.

Poznámky:
     Ak ide o návrh na vydanie územného rozhodnutia o chránenej časti krajiny, ak sa týka rozsiahleho územia údaje : 
1.	zoznam všetkých známych účastníkov územného konania
2.	druhy a parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľnosti s uvedením vlastníckych a iných práv, ktorých sa územné rozhodnutie týka, parcelné čísla susedných pozemkov a susedných stavieb sa neuvádzajú uvedie sa opis prebiehajúcich hraníc územia.